Để nhận được khoản thanh toán bảo hiểm y tế cao nhất, người bệnh cần tuân thủ đúng quy trình khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, đôi khi các trường hợp khám chữa bệnh ngoại vi vẫn được chi trả đến 100% tổng chi phí.
Khám chữa bệnh trái tuyến là gì?
Trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến
Khám, chữa bệnh trái tuyến là khi người bệnh điều trị tại các cơ sở y tế không phải là nơi đăng ký ban đầu trên thẻ Bảo hiểm Y tế (BHYT). Điều này có thể bao gồm:
- Điều trị tại cơ sở y tế khác so với nơi đăng ký ban đầu trên thẻ BHYT.
- Điều trị tại các cơ sở y tế cấp cứu.
- Điều trị theo chuyển tuyến hoặc giấy hẹn.
- Điều trị khi đang ở địa phương khác trong thời gian công tác, học tập, hoặc tạm trú.
- Điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể hoặc khi trẻ sơ sinh cần điều trị ngay sau khi sinh ra.
6 trường hợp đi khám trái tuyến vẫn được BHYT 100%
Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế và hướng dẫn tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, ngay cả khi đi khám trái tuyến, người bệnh vẫn được thanh toán BHYT 100% mức hưởng đúng tuyến trong các trường hợp sau:
Những trường hợp hưởng 100% chi phí dù đi khám chữa bệnh trái tuyến
(1) Người bệnh đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
Tương ứng với đó, người bệnh có thể đến khám, điều trị tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên cả nước cũng đều được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ BHYT là 100%, 95% hoặc 80%.
(2) Người bệnh đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh mà phải điều trị nội trú tại đây thì được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến.
Tương ứng với mức hưởng trên thẻ BHYT là 100% hay 95% hay 80% thì người bệnh khi điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100%, 95% hoặc 80% chi phí điều trị nội trú.
(3) Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
(4) Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
(5) Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT thì khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
(6) Người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
Trong các trường hợp khám điều trị trái tuyến còn lại, người bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán mức hưởng như sau:
Đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí điều trị ngoại trú nên người bệnh phải tự chi trả 100% chi phí.
Trong trường hợp điều trị tại bệnh viện tuyến Trung ương là một trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến, quỹ bảo hiểm y tế sẽ không thanh toán chi phí điều trị ngoại trú. Do đó, người bệnh sẽ phải tự chi trả 100% chi phí khám.
Tuy nhiên, khi điều trị nội trú, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến. Điều này có nghĩa là người có thẻ bảo hiểm y tế với mức hưởng 100%, 95% hoặc 80% sẽ được thanh toán tương ứng 40%, 38% hoặc 32% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.